Progetto
 “Integrati a vita”
Prot. ______ 						         		                                                                        data____________
Modello di iscrizione
SCUOLE PRIMARIE
(da inviare a edfisica@csasalerno.it entro le 13.00 del 12 aprile) 

SCUOLA/ISTITUTO_________________________________________________________________________________Tel. ____________

GIOCO ADATTATO e/o INTEGRATO  _____________________________________
Indicare quale/i
DOCENTE/I  RESPONSABILE/I      ___________________________________ CELL. __________________
                                                       
                                                  ___________________________________ CELL. __________________
                                                        
                                                  ___________________________________ CELL. __________________

ALUNNI DISABILI REGOLARMENTE ISCRITTI E FREQUENTANTI QUESTA SCUOLA/ISTITUTO: 
	DIR 	HFD	HFC	NU	NV	
N° Maschi						
N°Femmine						

ALUNNI DISABILI PARTECIPANTI AL PROGETTO, REGOLARMENTE ISCRITTI E FREQUENTANTI QUESTA SCUOLA/ISTITUTO, PRESSO CUI SONO DEPOSITATI I RELATIVI CERTIFICATI MEDICI D’IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA. (D.M. del Ministero della  Sanità 28/02/1983)
	DIR 	HFD	HFC	NU	NV	
N° Maschi						
N°Femmine						

IL DIRIGENTE SCOLASTICO
f.to               _______________________________
timbro

Progetto
 “Integrati a vita”
Prot. ______ 					                                                                                               data____________
Modello di iscrizione
SCUOLE SECONDARIE DI I E II GRADO
(da inviare a edfisica@csasalerno.it entro le 13.00 del 12 aprile) 

SCUOLA/ISTITUTO__________________________________________________________________________________Tel. ____________
DISCIPLINA/E SCELTA/E   	ATLETICA LEGGERA □  	NUOTO □ 	SPORT di SQUADRA INTEGRATO  □ _____________________________
Indicare quale

DOCENTE/I  RESPONSABILE/I      ___________________________________ CELL. __________________
                                                       
                                                  ___________________________________ CELL. __________________
                                                        
                                                  ___________________________________ CELL. __________________
                                                       
ALUNNI DISABILI REGOLARMENTE ISCRITTI E FREQUENTANTI QUESTA SCUOLA/ISTITUTO: 
	DIR 	HFD	HFC	NU	NV	
N° Maschi						
N°Femmine						

ALUNNI DISABILI PARTECIPANTI AL PROGETTO, REGOLARMENTE ISCRITTI E FREQUENTANTI QUESTA SCUOLA/ISTITUTO, PRESSO CUI SONO DEPOSITATI I RELATIVI CERTIFICATI MEDICI D’IDONEITA’ ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA. (D.M. del Ministero della  Sanità 28/02/1983)
	DIR 	HFD	HFC	NU	NV	
N° Maschi						
N°Femmine						

IL DIRIGENTE SCOLASTICO
f.to               _______________________________
timbro